Додаток Б
АКТ
Перевірки матеріально-побутових умов проживання дитини(підлітка) у родині, яка опинилась у кризовому стані
«_____»________________2016р.
_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Адреса _____________________________________________________
Навчається______________________________________________
Склад сім'ї
|
||||||
№ |
Прізвище, ім'я, по батькові |
Дата народження |
Ступіньспорідненості |
Місце роботи |
Адреса |
|
Доходи сім'ї _________________________________________________
Аналіз умов проживання
Житло ______________________________________________________
(стан, санітарна характеристика)
Підсобне господарство _______________________________________
Харчування _________________________________________________
Стан здоров'я членів сім'ї ____________________________________
Характеристика взаємовідносин членів сім'ї (фізичне, психологічне, економічне сексуальне насильство у сім'ї)
_____________________________________________________________
Характеристика сім'ї (рівень освіти, алкогольна залежність, мораль членів сім'ї, мотивація батьків до виховання дітей)
_____________________________________________________________
Проблеми сім'ї, оцінка та причина виникнення
_____________________________________________________________
ВИСНОВКИ КОМІСІЇ