Соціальний супровід сімей, які перебувають у складних життєвих обставинах
99

Додаток Б

АКТ

Перевірки матеріально-побутових умов проживання дитини(підлітка) у родині, яка опинилась у кризовому стані

«_____»________________2016р.

_____________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові)

Адреса _____________________________________________________

Навчається______________________________________________

Склад сім'ї

 

Прізвище, ім'я, по батькові

Дата народження

Ступіньспорідненості

 Місце роботи

Адреса

 

Доходи сім'ї _________________________________________________

Аналіз умов проживання

Житло ______________________________________________________

(стан, санітарна характеристика)

Підсобне господарство _______________________________________

Харчування _________________________________________________

Стан здоров'я членів сім'ї ____________________________________

Характеристика взаємовідносин членів сім'ї (фізичне, психологічне, економічне сексуальне насильство у сім'ї)

_____________________________________________________________

Характеристика сім'ї (рівень освіти, алкогольна залежність, мораль членів сім'ї, мотивація батьків до виховання дітей)

_____________________________________________________________

Проблеми сім'ї, оцінка та причина виникнення

_____________________________________________________________

ВИСНОВКИ КОМІСІЇ